Сигнал без права остановки

Менее чем за два месяца до аварии в Сан-Диего сотрудники вашингтонского офиса Toyota показывали новому руководителю североамериканского направления Ёсими Инабе (Yoshimi Inaba) вводную презентацию. Он вернулся в компанию после ухода из нее в 2007 году и находился в начале ознакомительной поездки.

Один из слайдов назывался «Wins for Toyota — Safety Group» («Победы группы по безопасности»).

Среди «достижений» стоял результат переговоров с NHTSA по кампании 2007 года: ограниченный отзыв ковриков для Camry и Lexus ES, экономия более $100 млн и отсутствие официально установленного дефекта автомобиля. В том же блоке перечислялись и другие результаты, связанные с отсрочкой требований регулятора, закрытием расследований и экономией средств.

24 февраля 2010 года документ всплыл на слушаниях в Палате представителей. Конгрессмен назвал его самым неловким документом, какой ему доводилось видеть. Инаба ответил, что находился тогда в середине ознакомительного тура, что презентацию подготовили для него, а не он сам, и что такая формулировка расходится с руководящим принципом Toyota и с его собственным отношением к делу.

Слайд ничего не говорит о мотивах конкретного руководителя. Зато он наглядно показывает язык внутренней оценки: ограничение масштаба регуляторного вмешательства и сбереженные деньги могли считаться измеримым успехом работы по безопасности.

Иногда будущий кризис впервые появляется вполне прилично — в колонке «Наши достижения».

28 августа 2009 года в Сэнти (Калифорния) разбился предоставленный дилером Lexus ES350. Погибли сотрудник дорожной полиции Марк Сэйлор, его жена Клеофа, их дочь Махала и брат жены Кристофер Ластрелла.

Расследование связало аварию с захватом педали акселератора всепогодным ковриком от другой, более крупной модели Lexus: дилер установил его неправильно и не закрепил. Педаль оказалась зажата в полностью нажатом положении, и освободить ее не удалось.

5 октября Toyota подала в NHTSA отчет о дефекте примерно на 3,8 млн автомобилей из-за риска фиксации педали ковриком; к концу ноября кампания выросла примерно до 4,2 млн. 21 января 2010 года компания объявила отдельный отзыв примерно 2,3 млн автомобилей из-за второго механического риска — возможного залипания педали. Через шесть дней она расширила и первую кампанию еще примерно на 1,09 млн машин: Corolla, Highlander, Venza, Matrix и Pontiac Vibe.

В сумме две основные кампании 2009–2010 годов затронули почти 8 млн автомобилей. Это показатель масштаба кампаний, а не число уникальных машин: около 1,7 млн попали сразу в обе.

Публичная дискуссия быстро смешала коврики, залипающую педаль, электронику, ошибки водителей и отдельную проблему программного обеспечения тормозов Prius. Для профессионального разбора их приходится развести:

• Электроника: Исследование NHTSA и NASA 2011 года не обнаружило электронного дефекта, способного объяснить опасное высокоскоростное непреднамеренное ускорение.
• Механика: Подтвержденными автомобильными причинами для двух основных отзывов остались захват педали ковриком и механическое залипание педали.

В 2013 году присяжные в Оклахоме по делу Bookout приняли доводы истцов об электронном дефекте в конкретной аварии. Это гражданский вердикт по одному делу; стороны урегулировали спор до стадии штрафных убытков. Он не заменяет инженерное исследование NASA/NHTSA.

Фактическая аккуратность здесь важна еще и потому, что сама Toyota потеряла позиции именно там, где публичная уверенность оказалась сильнее внутренней определенности.

Один из базовых принципов Toyota Production System — дзидока (jidoka). При отклонении оборудование останавливается автоматически либо сотрудник останавливает линию. Загорается андон (andon), руководитель приходит к месту проблемы, причина разбирается, процесс продолжается после корректировки.

Андон — контур в строгом смысле профессиональной системы: результат сигнала возвращается на вход и меняет следующее действие.

Ценность механизма определяется заранее признанным правом сигнала вмешаться в работу. Рабочему не нужно сначала доказывать финансовую целесообразность остановки. Серьезное отклонение уже имеет приоритет над продолжением процесса.

Toyota десятилетиями объясняла эту способность как одну из основ своего качества. С ней соседствовал принцип генти генбуцу (genchi genbutsu) — идти к месту события, видеть факты своими глазами и принимать решение на их основе.

Вступая в должность президента в июне 2009 года, Акио Тоёда (Akio Toyoda) публично связывал управление компанией с генти генбуцу и приоритетом клиента.

24 февраля 2010 года на слушаниях в Конгрессе он сам описал разрыв: традиционный порядок приоритетов Toyota — безопасность, качество, объем — спутал быстрый рост. Компания расширялась быстрее, чем развивала людей и организацию, и ослабила способность слышать голос клиента.

После продажи автомобиля сигнал устроен намного сложнее заводского. Он приходит жалобой, гарантийным случаем, отчетом дилера, аварией или данными регулятора. Причина может быть спорной, а решение одновременно затрагивает производство, право, продажи, регуляторные отношения и штаб-квартиру.

На заводе право сигнала остановить процесс уже определено. На рынке такое право еще нужно получить.

«Андон» важен не как лампа. Его смысл — в том, что после серьезного сигнала процесс обязан измениться.

У истории автомобиля Сэйлора есть менее известная предыстория.

Тем же дилерским Lexus за несколько дней до аварии пользовался другой клиент. По его рассказу следователям департамента шерифа округа Сан-Диего, автомобиль начал разгоняться сам; клиент сумел остановить машину и освободить педаль, застрявшую у коврика. Вечером 25 августа он вернул автомобиль в салон и, по собственным словам, отдельно настоял на том, чтобы про коврик сообщили дальше.

Что было потом внутри дилерского центра, следствие не установило однозначно. Администратор сначала не помнила обращения, при повторном опросе вспомнила его и сказала, что передала дежурному специалисту; тот заявил, что к нему никто не обращался. Дилер от комментариев отказался. Поэтому аккуратной задним числом схемы «клиент сообщил — дилер проигнорировал» из эпизода не выходит.

Но конечный факт остается: опасное поведение конкретного автомобиля уже проявлялось, после чего машина через три дня снова была выдана клиенту.

На заводе сигнал поступает от сотрудника внутри контролируемого процесса. На рынке его приносит человек, который описывает проблему бытовым языком, может ошибаться в причине и не умеет воспроизвести дефект по запросу инженера.

Поэтому обращение легко превращается в «еще один случай», пока организация собирает доказательства.

Для человека разницы между «обращение зарегистрировано» и «решение изменилось» почти нет. Он видит только то, что произошло после сообщения.

Проходимость сигнала определяется не скоростью приема жалобы. Она определяется временем до соответствующего управленческого действия.

Коммуникационная функция Toyota не принимала решения об отзывах. Более того, американское подразделение вообще не обладало последним словом: Джеймс Ленц на слушаниях 23 февраля подтвердил, что решения находились в Японии или принимались под японским контролем.

Но степень публичной уверенности уже находилась внутри профессиональной зоны коммуникаций.

2 ноября Toyota сообщила американским владельцам, что при правильно закрепленном совместимом коврике дефекта автомобиля нет. 4 ноября NHTSA выпустила отдельное заявление, чтобы поправить неточную и вводящую в заблуждение информацию автопроизводителя: снятие ковриков названо временной мерой, которая не устраняет конструктивный дефект, а вопрос закрытым не считается. Toyota ответила, что вводить аудиторию в заблуждение не собиралась и согласна с позицией регулятора.

25 ноября, объявляя согласованные с регулятором меры, представитель компании заявил журналистам, что Toyota «очень, очень уверена», что вопрос решен. 10 декабря публичная позиция стала категоричнее: на сайте американского подразделения появилось утверждение, что принятые меры устраняют первопричину непреднамеренного ускорения. 23 декабря формулировку повторили.

Одновременно внутри Toyota существовала незакрытая линия по залипающей педали с высшим приоритетом, а часть существенной информации о ней не была раскрыта NHTSA.

В 2014 году Toyota признала точность описания этих событий в соглашении с Минюстом США. Независимый монитор должен был проверять достоверность публичных заявлений о безопасности и прохождение информации об американских авариях к инженерам и руководителям по качеству.

Профессиональная ошибка коммуникаций здесь намного конкретнее привычного «не хватило эмпатии». Публичная степень определенности опередила фактическое состояние знания внутри организации.

Коммуникатору не требовалось диагностировать педаль. Достаточно было удержать границу знания: один механизм подтвержден, другие сигналы продолжают проверяться, итоговая картина еще открыта.

Когда организация объявляет вопрос закрытым раньше собственного расследования, следующее уточнение выглядит как опровержение вчерашней версии.

23 февраля 2010 года Ленц признал перед Конгрессом именно этот класс проблемы: Toyota слишком долго разбиралась с редкими, но серьезными вопросами безопасности, а ситуацию усугубила плохая коммуникация внутри компании, с регуляторами и потребителями.

Летом 2009 года Акио Тоёда публично обещал управлять через генти генбуцу — идти к месту проблемы, собирать факты и принимать решения рядом с реальностью.

К январю 2010-го американский кризис охватывал миллионы автомобилей. В конце января, когда отзыв уже шел, Тоёда был на Всемирном экономическом форуме в Давосе. Специальную пресс-конференцию он провел 5 февраля, когда вопрос о его публичном отсутствии уже стал частью повестки. Он извинился за тревогу клиентов и объявил глобальную группу по качеству под собственным руководством.

17 февраля Тоёда еще говорил, что лично в Конгресс не поедет и доверяет выступление североамериканскому руководству. После официального приглашения комитета на следующий день решение изменилось.

24 февраля он выступил перед Палатой представителей. Содержательно важнее самого появления был диагноз: компания росла быстрее своих людей и процессов, очередь приоритетов сбилась, а голос клиента ослаб.

После слов последовали изменения полномочий. С марта 2010 года в компании работал специальный комитет по глобальному качеству: региональные руководители по качеству получили участие в глобальных решениях об отзывах и рыночных мерах. Toyota расширила техническую работу на местах, ускорила обмен данными о жалобах и дефектах между регионами и внедрила дополнительные защитные решения, включая приоритет тормоза.

Первое лицо вошло в кризис поздно. Но в конечном счете именно оно подняло проблему с уровня отдельной детали педали на уровень устройства компании.

Цена кризиса набиралась поэтапно. В 2010 году Toyota заплатила $48,8 млн гражданских штрафов по расследованиям NHTSA о своевременности ряда отзывов. В 2014-м компания заключила соглашение с Минюстом США, признала точность подробного Statement of Facts и выплатила $1,2 млрд.

После 2010 года Toyota перестраивала именно путь клиентской информации о безопасности к глобальному решению и усиливала роль регионов.

События 2023–2024 годов в Toyota Group относятся к другой линии — нарушениям сертификационных испытаний в Hino, Daihatsu, Toyota Industries и самой Toyota Motor. У них собственные причины, поэтому делать из них «продолжение кризиса 2010 года» было бы неверно.

Но в январе 2024 года Акио Тоёда сам провел сравнение, которое возвращает нас к главному вопросу кейса.

Говоря о групповых нарушениях, он перечислил задержки между получением информации и публичным раскрытием: более года по Hino, около полугода по Daihatsu, около десяти месяцев по Toyota Industries. Затем вспомнил слушания четырнадцатилетней давности и отметил, что в период кризиса 2010 года даже внутри Toyota Motor информация доходила до президента примерно за три месяца.

Это разные проблемы и разные сигналы. Общим остается управленческий вопрос: для каких отклонений организация заранее создала право остановки, а какие продолжают жить как информация для обсуждения.

Сильная система может отлично слышать знакомый тип дефекта и заметно хуже — информацию, которая ставит под сомнение правильность самой системы оценки.